临床上经常遇到一些地中海贫血(简称“地贫”)孕妇,尤其是一些地贫基因缺陷比较严重的地贫患者,例如,中间型β-地贫、血红蛋白H病、α和β复合地贫,孕妇从早孕期甚至孕前就处于贫血状态,随着孕周的增长、胎儿的生长,贫血进行性加重,往往迅速发展至严重贫血。这让孕妇和家人感觉很焦虑,担心影响胎儿的生长发育,而产科医生则需要考虑得更多:孕妇流产、早产、血栓性疾病和心血管疾病等不良妊娠结局的发生风险增高、孕妇体内铁过负荷对母胎的影响、分娩时的失血等等……,而最为纠结的是,需要衡量输血的利弊。【什么情况下需要输血?】目前国际上并没有制定清晰的地贫孕妇的输血治疗方案,只是根据现有的临床操作惯例,作出相应的建议:1、重型β-地贫孕妇,通常建议在整个孕期继续使用怀孕前的输血目标,即将血红蛋白(Hb)水平维持在 9~10g/dL。2、中间型β-地贫孕妇的输血方案在不同医疗机构的差异很大,一些医疗机构提倡对所有Hb<10g/dL的患者进行输血,而另一些医疗机构则只对有严重贫血(Hb<7g/dL)或彩超检查提示“胎儿生长迟缓”的患者进行输血。【输血治疗的“利与弊”】输血治疗,能够在短时间内提高地贫孕妇的Hb水平,改善贫血,然而,输血治疗同时存在着一些不可忽略的弊端:在妊娠期间接受输血治疗,尤其是孕前未曾输血,怀孕后第一次接受输血治疗的地贫孕妇,输入的异源性(“别人的”)红细胞将会在孕妇体内刺激产生大量红细胞抗体,加重红细胞的破坏,引起“免疫性溶血”,进一步加重贫血,因此,常常需要反复输血,形成恶性循环;而反复输血又将给孕妇带来其他严重的问题,例如,感染输血相关性传染病、红细胞破坏过多导致孕妇体内铁过负荷,造成孕妇心肝肾等重要脏器功能损伤等。【可以避免输血后的“免疫性溶血”吗?】答案是,目前不能完全避免。 虽然输血指南上强调:地贫孕妇在输血前,必须进行严格的血型表型匹配筛查,并给予全血型表型匹配的输血,以将免疫性溶血的发生风险降到最低。然而,研究显示:β-地贫孕妇输血后,体内检测出异体抗体率为5%~30%,通过Rh和Kell血型的匹配,可以进一步降低53%的异体抗体率,这意味着,虽然血型表型匹配的输血可以将免疫性溶血的风险降到最低,但仍不能完全避免,主要由于以下两个原因:首先,怀孕本身就是一个“异体移植”的过程,类似于肝脏移植、肾脏移植等器官移植,胎儿有一半的基因(其中包括血型基因)来自于父亲,孕妇的身体必须接受这一半外来的“异源性物质”,体内才不会产生过多的抗体、不发生过激的排斥反应,否则就会导致流产、死胎等。也就是说,妊娠本身就会让孕妇暴露于外来的胎儿抗原,导致异体抗体的形成,因此极大地增加了最佳匹配输血的难度。此外,多次怀孕的孕妇,或在怀孕前曾多次输血的孕妇,体内会有更多的异体抗体,血型表型完全匹配配血的难度则进一步增大。其次,人类的血型有30多种,除了我们最熟悉的ABO血型之外,还有Rh血型、Kell血型等等,大多数发展中国家的基层医院缺乏全血型表型配血的技术和设备,无法在输血前进行全面的筛查,难以做到最佳匹配输血。因此,在临床实践中,如何完全避免输血后红细胞致敏和免疫性溶血仍然是一个挑战。总而言之,输血并不是地贫的常规治疗方法,孕期反复输血可能会因“免疫性溶血”导致贫血加重的恶性循环,因此,当决定进行输血治疗时,应充分评估利弊,尽量进行严格的血型表型匹配筛查,并给予全血型表型匹配的输血。
地中海贫血(简称地贫)是一类遗传性溶血性贫血疾病,其共同的特点是常染色体基因缺陷导致血红蛋白的一种或一种以上珠蛋白链合成障碍。其中,α和β珠蛋白链合成障碍的α型和β型是地贫的2种主要类型。因为这种病在地中海沿岸的国家,如意大利、希腊、叙利亚和土耳其等民族中比较多,所以称为地中海贫血。我国南方各省也是高发区,尤其多见于广东、广西和云南三省,广东省孕妇地贫基因携带率高达17.83%。珠蛋白链合成障碍使地贫患者的红细胞过多过快的破坏,以致慢性溶血性贫血的发生,破坏的红细胞释放大量的铁离子,再加上地贫患者体内铁利用障碍、肠道铁吸收增加等原因,往往导致铁离子在体内积蓄过多,并沉积在各个脏器细胞上,容易造成细胞功能损害。因此,病情严重的地贫患者往往需要长期的输血和祛铁治疗。然而,当地贫妇女处于妊娠这一特殊的生理阶段时,情况则发生了不同的变化,怀孕期间血容量较孕前增加了50%左右,但红细胞并未同步增加,因此出现了血液稀释,再加上胎儿生长发育对铁元素需要量增加等,铁缺乏的发生几率明显增高,尤其是妊娠中、晚期的轻型地贫孕妇。面对这种情况,地贫孕妇似乎陷入了一种矛盾的境地,那么作为医生和患者,到底应该做出何种选择呢?下面谈一谈地贫孕妇的“补铁”和“祛铁”问题。 1、地贫孕妇会缺铁吗?地贫的临床表现轻重不一,可分为轻型、中间型和重型。前期研究发现,超过50%的轻型和部分中间型β-地贫孕妇在妊娠中、晚期,尤其是在妊娠24周后出现铁缺乏,随之出现进行性加重的贫血。有趣的是,静止型、轻型及部分中间型α-地贫患者在孕期则不太容易出现铁缺乏,贫血加重也不如β-地贫孕妇明显,具体的原因目前尚不清楚。重型和部分中间型地贫患者在非妊娠期已经存在严重的贫血和铁过负荷,妊娠后,虽然由于生理性血液稀释使贫血加重,但铁过负荷反而在一定程度上得到缓冲或缓解。这一类地贫孕妇,整个孕期往往都是不缺铁的。因此,产科医生应区别对待。 2、铁缺乏对地贫孕妇有什么影响?如果地贫孕妇同时存在铁缺乏,妊娠中、晚期容易出现进行性加重的贫血。而且,地贫孕妇的贫血越严重,贫血性心脏病、血栓性疾病、自然流产、早产、羊水过少、胎儿生长受限,以及新生儿低出生体重等不良妊娠结局的发生风险越高。因此,建议地贫患者在孕期将血红蛋白(hemoglobin,Hb)水平维持在100g/L以上。如果妊娠期或哺乳期妇女存在严重铁缺乏,将影响胎儿及婴儿的大脑发育,而且这些胎儿期及出生早期的不足并不能因随后纠正的铁缺乏而逆转。因此,应重视对存在明确的铁缺乏证据的地贫孕妇及哺乳期妇女给予及时有效的补铁治疗。 3、铁过负荷对地贫孕妇有什么影响?地贫孕妇发生铁过负荷时,心脏、肝脏以及生殖内分泌腺是最常受累的脏器:(1) 损伤心肌细胞功能:导致心衰和心律失常的发生率升高,心衰可发生在1.1%~15.6%的地贫孕产妇中;(2)损伤肝细胞功能:肝肿大(14%~70%)和黄疸(20%~43%)的发生率升高;(3)损伤胰腺:糖尿病、感染、伤口愈合不良、巨大胎儿、子痫前期及早产的发生率升高;(4)损伤甲状腺:导致母体甲状腺功能减退、新生儿甲状腺功能减退的发生。4、 地贫孕妇可以祛铁治疗吗?目前临床上使用的祛铁药主要有“去铁胺”和“去铁酮”,这两种药物都属于美国食品药物管理局(FDA)认定为风险等级为CM类的药物,也就是说,动物研究显示对胎儿有致畸或杀胚胎作用等不良影响,但尚无足够的妊娠妇女使用本品的经验,只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用。因此,地贫妇女在计划妊娠前应检测铁元素水平,若存在铁负荷过量,则不建议妊娠;如果正在服用祛铁药的地贫妇女意外妊娠,且有继续妊娠的意愿,应在发现妊娠后立即停用祛铁药,并到心血管专科就诊,通过心脏核磁共振(MRI)、心电图等技术评估心脏铁过负荷及心脏功能情况;如果在妊娠期间发生左心室功能障碍,在充分评估母体的利益和潜在的胎儿风险后,可考虑使用祛铁药治疗,尤其是在胎儿器官发生的关键时期之后。 5、地贫孕妇该如何补铁?对于不存在铁缺乏的地贫患者,补铁治疗不但不能改善贫血,反而可能导致或加重铁过负荷。因此,建议所有地贫孕妇在妊娠24周后每4~6周常规行血液分析及铁元素水平检测,并在检验结果指导下进行补铁治疗。最好是检测血清铁蛋白(serum ferritin,SF)评估铁元素水平,因为SF是一种稳定的糖蛋白,不受近期铁摄入影响,能较准确地反映体内铁元素的储存量,是目前临床上评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。人体总的铁元素含量在3~5g,60~75%在血红蛋白中,3%在肌红蛋白中,1%在各种酶中维持生物活性,以上的铁都叫“功能性铁”;另有25~30%的铁聚集在肝、脾和肾中,叫“贮存性铁”。贮存性铁在功能性铁不足时,被机体分解利用,转化为功能性铁。当血清铁蛋白(SF)<30ug/L时,提示“功能性铁缺乏”;当血清铁蛋白<20ug/L时,提示“贮存性铁缺乏”。补铁的剂量可根据Hb及SF值进行调整。一般认为,当Hb<110g/L,SF<20ug/L时,应补充元素铁100~200mg/d;当Hb>100g/L,20ug/L<SF<30ug/L时,应补充元素铁60~90mg/d。地贫孕妇该补铁还是祛铁,其实并不难抉择。
地中海贫血(Thalassemia),简称地贫,是由于常染色体基因缺陷导致的一类遗传性溶血性贫血疾病。地贫是目前世界范围内发病率高、危害最大的单基因遗传病。我国南方各省是地贫的高发区,尤其多见于广东、广西和云南三省。按照基因类型,地贫分为α、β、δβ和δ等4种类型,其中以α和β地贫最为常见。按照严重程度,临床上又大致分为重型、中间型和轻型三种,轻型患者病情很轻,常没有症状或只有轻度贫血,体力、智力和寿命均不受影响。而中间型和重型地贫患者不能有效地制造血细胞,且红细胞较脆弱和容易溶解死亡,携氧能力也不足,因而长期有不同程度的溶血性贫血的现象,重型地贫患者需要依靠反复输血和祛铁治疗才能维持生长发育和生命。2013年通过对广东省21个地区的14,332位妊娠妇女进行地贫基因检测发现,每100个孕妇就有17.83个携带了地贫基因,也就是地贫携带者的检出率为17.83%。1、地贫的诊断性检查有哪些?地贫的检查主要分两大类,一类是初步筛查性检查,包括有血分析、红细胞脆性试验以及血红蛋白电泳检查;另一类是确诊性检查,也就是地贫基因检测。如果筛查结果异常,则需要进一步做地贫基因检测。如果夫妻中的一方为地贫携带者,建议另一方也进行地贫方面的检查。如果夫妻双方为同一种类型的地贫,建议抽羊水或脐带血进行产前诊断,明确胎儿的地贫基因类型,排除怀上重型地贫儿的可能。目前我国只进行α和β地贫基因检测。迄今为止,已明确的α-地贫基因类型有100多种,而β-地贫的基因类型有300多种,而我们临床上能检测的是其中最常见的几种α-地贫基因类型和十几种β-地贫基因类型,因此,如果地贫基因检测结果未检测到异常的基因类型,只提示被检测者患有地贫的几率非常低,但并不能百分之一百的排除地贫。2、孩子的遗传概率?如果夫妻双方为同一种类型的轻型或中间型地贫患者,一般情况下,每次妊娠大概有四分之一的机会怀上基因型完全正常的孩子,有二分之一的机会怀上轻型或中间型地贫儿,另有四分之一的机会怀上重型地贫儿。但更为准确的遗传概率具体取决于夫妻双方的地贫基因类型。因此,需要抽羊水或脐带血进行产前诊断,明确胎儿的基因类型,避免分娩重型地贫儿。3、对母儿有什么影响?由于妊娠期特殊生理性改变,孕前没有或只有轻微贫血的轻型或部分中间型地贫患者往往在妊娠后容易合并生理性贫血和营养性贫血,使得地贫患者的病情在妊娠期更易恶化且复杂化。地贫患者在妊娠后,尤其是在妊娠24周至32周之间,常出现进行性加重的贫血。与正常孕妇相比,地贫孕妇发生心血管疾病、血栓性疾病、自然流产、早产、羊水过少、胎儿生长受限,剖宫产分娩以及新生儿低出生体重等不良妊娠结局的风险增加。而且,不良妊娠结局与孕期贫血的严重程度、胎儿血红蛋白水平以及体内铁过负荷相关的并发症和脏器损伤密切相关。因此,及时改善地贫患者的妊娠期贫血,对于预防不良妊娠结局有着十分重要的临床意义。4、孕期该如何监护?由于地贫患者在妊娠中晚期后容易出现进行性加重的贫血,而孕期需维持血红蛋白在100g/L以上才能保障胎儿的正常生长发育以及降低孕妇发生溶血和血栓性并发症的风险;地贫患者的红血球容易溶解死亡而释放铁离子,因此体内容易铁元素过多,而很少发生铁缺乏,但妊娠后由于胎儿生长发育需要,有部分地贫患者,尤其是β地贫患者,合并有缺铁性贫血,可能需要适当补铁。综合上述原因,与一般的孕妇不同,建议地贫孕妇在孕中晚期,每4~6周检查一次血分析和血清铁代谢指标,以及时诊治严重的贫血和指导补铁治疗。5、合并贫血该如何治疗?近年来,骨髓移植和造血干细胞移植已成为根治重症地贫的技术手段,但因需要配合使用化疗药物抗排斥反应、相合配型供体来源有限、移植风险高,且治疗费用高昂等原因,不适用于妊娠期患者。药物调控珠蛋白基因表达的药物,如羟基脲等,不能根治地贫,但研究证明可以减轻溶血和改善贫血。然而,这类药物或是有骨髓抑制、潜在致癌等副作用,或是药效短暂,或是价格昂贵等,且大多可通过胎盘和乳汁,属于美国食品和药品管理局(FDA)药品分类中的C类药,在妊娠期和哺乳期的临床应用受到了限制。目前西医对于地贫合并贫血的孕妇没有安全有效的治疗方法,对于孕期血红蛋白低于80g/L的地贫者,建议输血治疗。然而,如果孕前未接受过输血治疗,在孕期第一次接受输血治疗的地贫孕妇体内将产生大量红细胞抗体,可引起免疫性溶血性贫血,将进一步加重贫血,因此可能需要反复输血,反复输血又将给孕妇带来其他严重的问题,例如输血相关性传染病和铁过负荷相关性疾病等。中医将地贫归于“血证”、“血虚”等范畴,认为地贫的病因与先天禀赋不足,后天失养相关,主要累及肾、脾、心、肝等脏腑,病变涉及气、血、阴、阳等范畴。妊娠后母体脏腑经络的阴血下注冲任,以养胎元,出现阴血聚于下,阳气浮于上,甚至阳气偏亢的状态,亦即妊娠期间整个机体出现“血分不足,气偏有余”的特点。因此,对于血虚证患者,妊娠后可进一步加重血虚,应以“滋阴补血”为治则。临床上,以滋阴补血为法,用中药治疗轻型和中间型地贫的疗效显著,且安全无明显副作用。本文系李艳芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
刚刚生完娃的新妈妈容易出汗,尤其在入睡、吃饭和活动的时候,汗出较多,产后1周内,产妇慢慢自身调和气血,阴阳重新达到平衡,汗出自止,属于产后正常生理现象,不需要治疗,但要注意补充水分,防止脱水及中暑。产后超过1周,产妇仍出汗持续不止,白天汗多,活动时愈加厉害,中医称之为“自汗”;而睡梦中汗出,醒来即止,中医称之为“盗汗”。两者为产后常见病,且均为虚证,但有气虚和阴虚之别,需要及时辩证治疗,否则,如果持续日久,则重伤津液,可导致其他疾病。【“自汗”和“盗汗”,如何区分?】古代医家挺有才的,这两个中医病名起得很有意思,“白天(中医为‘阳’,即阳气)光明正大、自顾自的出汗”就是“气虚自汗”,“晚上(中医为‘阴’,即阴血)睡着觉偷偷出汗”就是“阴虚盗汗”,是不是一下就记住了?再看看有没有其它相应的症候表现,就区分得更清楚了:1、气虚自汗主要症候:汗多不能自止,动则汗甚,怕风,面色晄白,气短懒言,说话无力,声音低下,倦怠乏力。治疗方药:黄芪汤(黄芪,白术,防风,熟地黄,煅牡蛎,茯苓,麦冬,大枣,甘草)2、阴虚盗汗主要症候:睡中汗出,醒来即止,面色潮红,头晕耳鸣,口燥咽干,或五心烦热,腰膝酸软。治疗方药:生脉散加减(人参,麦冬,五味子,煅牡蛎,浮小麦)【产妇汗多,如何调护?】汗多时要用毛巾及时擦干,勤换内衣,注意保暖,切忌出汗后贪凉吹风,注意预防感冒。生活起居有规律,病时注意卧床休息,尽量减少活动,以防汗出过多,加重病情。饮食应该以补益气血之品为宜,可根据体质选用黄芪、党参、当归、阿胶等药食两用的药材进行食疗,忌食辛辣及生冷寒凉之物。
近些年来,“满月汗蒸”十分流行,越来越多人认为,产妇在“满月”后通过发汗,能够活血祛风,暖身通络,将体内储存的寒气通过发汗彻底排出,防治“月子病”,对产后妇女的身体调理和身材恢复大有好处。可以想象,新妈妈们经历了大腹便便、腰酸背痛的“十月怀胎”,经历了担惊受怕、痛不欲生的“一朝分娩”,又经历了不能吹风和碰凉水,不能随意洗头洗澡的“月子”,如果在“刑满释放”的那一天,能够舒畅淋漓地来一个“驱寒排毒、防治月子病”的“满月汗蒸”,那该多么具有仪式感,多么让人翘首以待!因此,琳琅满目的“月子发汗馆”、“满月汗蒸馆”、“汗蒸养生馆”等应运而生;“产妇满月发汗排毒有益一生”等广告词充斥网络;“满月汗蒸”当仁不让地成为许多“月子中心”的吸粉项目……。然而,很多人不知道,汗蒸是通过高温使人体毛孔扩张,促进血液循环,排出汗水和积聚在体内的毒素,但耗散太过。中医认为,由于分娩时用力、出汗、产伤或失血过多,产后气血俱伤,元气受损,产妇本身就有“多虚多瘀,易感外邪”的生理特点。而且,“血汗同源”、“气血互生”,出大汗易耗气、伤血、伤津,产后气血不足的人,则会虚上加虚。古代医家强调产后用药需掌握“三禁”,即“不可汗、不可下、不可利小便”,以避免损耗气血。其中,“不可汗”的意思是“不宜使用发汗的方法或过分发汗”。由此可知,产妇不能随便发汗,更不适合采用汗蒸的方法来“调理”身体。其实,产妇坐在一个汗蒸箱里,被蒸得满头大汗,跟传统的躺在床上盖厚被子“捂月子汗”没有太大的区别,“捂月子汗”这种陈旧的坐月子陋习,曾造成了不少产妇严重中暑昏迷,热射病危及生命等不该发生的悲剧。产妇是不是就绝对不能“蒸”了呢?不是的,中药熏蒸就是一个不错的选择,但需要掌握熏蒸治疗的适应症和禁忌症,严格掌握治疗的温度和时间,在熏蒸时加入补益之药,并佐以温经通络之药,以助祛邪而不伤正,尤其适合风寒、血瘀导致产后身痛、产后腹痛的产妇。
熏蒸和汗蒸是当下很时髦的休闲热疗方法,一些月子中心更是鼓吹所有的新产妇通过“满月”汗蒸或中药熏蒸用来防治月子病。产后熏蒸和汗蒸真的有‘蒸’出健康、‘蒸’出美丽”,“根治月子病,健康有益一辈子”的神奇功效吗?【熏蒸和汗蒸的区别】中药熏蒸是利用中药煎煮后所产生的蒸汽,熏蒸身体的一种中医外治疗法。汗蒸是通过高温使人体毛孔扩张,促进血液循环,排出汗水和积聚在体内的毒素。从中医的角度来说,两者的主要区别在于:汗蒸是仅仅发汗,只泻不补,容易耗散太过、耗气伤津,气虚、血虚或气血两虚的产妇不适宜。对于湿气或寒气很重的产妇,可以适当汗蒸,但次数不宜过多,一次或最多两次就足够了,而且汗蒸的温度不宜过高,时间不宜过长,发汗不宜太过,以“汗出邪去”为度。而产后中药熏蒸,大多选择一些温补类中药,适当佐以通络祛瘀之药,药蒸汽透过皮肤后整体发汗,再逼邪外出,补中有泻,泻中寓补,相比之下,较“汗蒸”更适合产妇。【中药熏蒸的优点】产后身痛、失眠、情绪不良、疲乏等是产后常见的不适症状,若未及时治疗,病情常迁延日久,严重影响产妇的生活质量,甚至造成产后抑郁。西医通常使用“解热镇痛药”或“镇静安眠药”治疗,往往治标不治本,同时影响哺乳。口服中药治疗则大多使用温补类中药,哺乳期妇女服用,可能影响乳汁的气味,甚至造成新生婴儿“上火”等副作用。皮肤是人体最大的器官,面积很大,毛孔很多,除具有防御外邪侵袭的保护作用外,还具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能。中药熏蒸疗法就是利用皮肤的这一生理特性,将中药中的有效成分汽化,直接敷布于皮肤,药力直达病处;同时,避免口服药物对产妇胃肠道的刺激,且不影响哺乳;此外,还可借助熏蒸适当发汗,使体内邪气随汗外泄,有着内服药物所不能发挥的治疗作用。那么,中药熏蒸对产后新妈妈就百利而无一害吗?当然不是,如果熏蒸治疗不当,同样会损伤气血,甚至导致“风、寒、湿”等外邪入侵,不利于新妈妈产后身体恢复。中药熏蒸治疗还需要掌握以下的禁忌症和注意事项: 【熏蒸的禁忌症】1、 月经期妇女;2、 产后恶露未干净者;3、 人流术或清宫术后仍有阴道流血者;4、 严重呕吐、腹泻者;5、 体质虚弱者;6、 有低血压、高血压、心脏病、肾病、动脉瘤、脑血管意外病史者;7、 易过敏体质者;8、 温热感觉障碍者。【熏蒸的注意事项】1、 熏蒸前需经专业人员综合判断,具有熏蒸治疗的适应症;2、 熏蒸的温度和时间适宜,避免熏蒸导致过度大量发汗; 3、熏蒸前需要适当进食和饮水,补充体能和水分,但也不宜饱餐后立即熏蒸; 4、熏蒸结束后,应适当休息,喝300~500ml的温开水,待恢复后再离开治疗室; 5、熏蒸后不宜立即淋浴,用毛巾擦干身体即可; 6、熏蒸后4~6小时内一定要注意保暖,不要吹空调、吹过堂风和睡凉席等; 7、治疗期间对辛辣,油腻,甘甜等食物摄入应适当控制。
关爱盆底,从孕期做起广州中医药大学第一附属医院妇儿中心产科 李艳芳不管顺产还是剖腹产,妊娠和分娩过程对女性盆底功能都会造成不同程度的损伤,导致盆底肌肉功能障碍。初期可能只表现为阴道松弛、无性高潮、漏尿、尿频、尿失禁、便秘等症状,到了中老年就会出现尿失禁、子宫脱垂、膀胱直肠膨出等健康问题,严重影响生活质量。已婚和生育妇女的女性盆底功能障碍发病率约为30%~40%,随着国家二胎政策的实施以及人口老龄化,发病率呈上升趋势。女性盆底功能障碍性疾病的高发年龄为40~50岁,而中老年时期发生的盆底功能障碍不是突然出现的,它的源头要追溯到怀孕和分娩的时候对女性盆底肌造成的损伤。【盆底肌在女性生活中的重要作用】盆底肌,就是骨盆底部的肌肉群,她像弹簧床一样,承托着人体几乎70%的重量,承托并支撑着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器,并有多项重要生理功能:1、 控制排尿、排便;2、 维持阴道紧缩度,增进性快感;3、 阴道分娩时收缩协助娩出胎儿。【妊娠和分娩对盆底肌的影响】 怀孕时,尤其是妊娠中、晚期,随着胎儿慢慢长大,腹压逐渐增高,盆底肌肉因处于持续受压中而逐渐松弛。 妊娠晚期和分娩期,孕产妇体内分泌松弛素,盆底肌胶原蛋白含量减少,使盆底肌松弛,有利于胎儿娩出,但导致部分孕产妇发生耻骨联合分离、肌肉关节疼痛等不适。 分娩后,随着胎儿的娩出,部分盆底韧带松裂,“弹簧床”弹性变差,无法将器官固定在正常位置,从而出现盆腔脏器脱垂。【剖宫产,能避免盆底损伤吗?】盆底损伤的风险在漫长的十月怀胎过程中就已经开始了,不是剖宫产就能避免的。阴道分娩的盆底功能障碍发生率为58%,剖宫产为43%。剖宫产还会带来以后妊娠时可能发生疤痕妊娠、胎盘植入、前置胎盘等问题。【孕期如何保护盆底?】1、保护盆底肌,关键“减腹压”我们的盆腔和腹腔是紧挨着的,腹部的压力直接传给盆底肌;在日常生活中学会跟腹压抗衡,避免一些腹压增高的动作,主要需要做到以下几个方面:(1)控制孕期体重适当增长:孕前体瘦者,即体重指数(BMI)<18.5 Kg/m2,推荐孕期总体重增长13~18kg;孕前体重标准者(BMI:18.5~25Kg/m2),推荐孕期总体重增长12~16kg;孕前超重者(BMI:25~28Kg/m2),推荐孕期总体重增长7~12 kg;孕前肥胖者(BMI≥28Kg/m2),推荐孕期总体重增长6~7kg。(2)避免长时间咳嗽、避免便秘。(3) 避免提举重物。2、孕期盆底肌肉训练孕期盆底肌肉训练也就是孕期凯格尔(Kegel)运动,指有意识地对盆底肌肉进行自主性收缩、放松锻炼。可加强控尿能力,还有助于缩短产程。(1)方法:做收缩肛门和阴道的动作或憋尿的动作过程一:收缩1s,放松2s,连续收缩5次后,休息10s;过程二:收缩维持5s,放松10s;两个过程交叉或分别进行均可,10~15min/次,2~3次/天,逐渐增加每次训炼的时间,但每次不应该超过30分钟。(2)技巧:①找到盆底肌:训练时注意尽量不要收缩腹部、大腿和臀部的肌肉;始终保持呼吸顺畅,不刻意屏气。②姿势:从躺姿开始,躺姿容易感知盆底肌的收缩,“躺姿-坐姿-站姿”,循序渐进。③力量:在可接受的范围内,尽可能地增加盆底肌收缩的强度;强度不足的收缩,随着盆底肌的日渐强健,收益会越来越小。④无需刻意,贵在坚持:坚持在日常生活中训练盆底肌,例如等公交车、开会、休息放松的时候都可以悄悄进行;坚持4~6周后才能初见成效。(3)注意事项:①建议做之前向专业医生咨询,评估后再进行;②建议在孕中晚期就开始,并在产后42天后继续保持;③孕期盆底训练以自愿、无妊娠并发症和合并症的健康孕妇比较适合;④孕期盆底肌肉训练需循序渐进,以不疲劳、轻松舒适为宜;⑤孕妇如出现阴道出血、液体流出,疼痛或者突发疼痛、胸痛、呼吸困难、严重或持续的头痛或头晕等问题,需立即停止训练;⑥妊娠16周后,应避免仰卧练习,建议采用侧卧位或坐位练习。【围分娩期如何保护盆底?】1、中药促产程进展:对于气血不足、多孕多产、高龄的孕妇,在分娩前可酌情服用“保产养血膏”,或“八珍汤加减”等具有补益气血、理气催产功效的中药膏方或汤剂,可促进宫颈成熟、促进第一产程(临产至宫口开全)进展及缩短第二产程(宫口开全至胎儿娩出),减少产时出血和耗气,减轻产程中胎儿对盆底肌的压迫和损伤;2、正确接产:产程中,正确保护会阴、适时适当的会阴直切或侧切。【产后如何改善盆底功能?】产后盆底康复的方法主要有4大手段:1、凯格尔训练方法和技巧基本上与孕期凯格尔训练相同,但每次做收紧不少于3秒钟后放松,每次连续做15~30分钟,每天2~3次。盆底收缩弱或不会收缩者的练习方法:如右图所示,上抬10秒,休息10秒,每20次1组,每天3组。2、阴道哑铃阴道哑铃是盆底肌训练时使用的康复器,其外形像健身器材里的哑铃。其物理原理是利用地心引力,小球放入体内后重力作用下自然下坠。阴道内壁肌肉就会不自觉地收紧,从而达到锻炼的效果。3、电刺激电刺激属于被动收缩训练,通过低频电刺激,可刺激盆底肌肉作有节律的收缩和放松,使之得到被动锻炼,进而达到增加肌力的效果。对于盆腔肌肉十分软弱无力,或是无法找出正确肌肉群的女性,可通过这种方法的帮助找出正确的盆底肌肉。4、生物反馈疗法 生物电反馈刺激仪通过对产妇盆底进行电刺激,唤醒盆底肌肉本体感觉,修复神经和肌肉;并将盆底肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给产妇,同时接受产妇的肌电或生物反馈信号。产妇可以直观地感知其盆底肌的功能状态,学会如何适当地放松和收缩盆底肌,通过锻炼,帮助受损盆底神经肌肉恢复,改善血供,提高肌力,促进整个盆底肌肉功能恢复,从而改善症状。【盆底康复的适应症】1、产后妇女可作常规盆底肌肉锻炼;2、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者;3、轻、中度子宫脱垂,阴道膨出;4、各种尿失禁;5、产后子宫复旧不良、耻骨联合分离、腹直肌分离患者;6、计划第二次妊娠的经产妇;7、泌尿生殖道修补手术前、后的辅助治疗;8、妇科手术如子宫切除术后,预防和减少术后盆底功能障碍的发生;9、膀胱过度活动症患者:尿频、尿急,伴或不伴尿失禁;10、尿潴留患者:产后、盆腔术后尿潴留;11、排便障碍患者:便秘或粪失禁;12、盆腔痛患者:慢性盆腔痛、产后盆腔痛、腰腹坠胀酸痛、腰背痛等。【盆底康复的禁忌症】1、阴道活动出血(产后恶露未干净或月经期);2、妊娠;3、活动性感染(泌尿道或生殖道);4、阴道狭窄(如严重阴道疤痕、阴道萎缩);5、盆、腹腔恶性肿瘤患者;6、过去的6个月内有盆底手术史;7、戴心脏起搏器的患者;8、部分神经系统疾病(盆底肌肉完全去神经化、痴呆、不稳定性癫痫),不能主动配合治疗者。【产后盆底康复时间表】1、产后42天内:一般不能进行器械辅助的盆底康复,可进行凯格尔训练。2、产后42天~产后6个月:盆底康复的“黄金期”在检查评估后,产妇可开始进行以电刺激及生物反馈等为主要手段的系统个性化盆底康复,同时在家中进行自我盆底肌康复锻炼作为辅助。3、产后6个月~产后1年:盆底康复的“关键期”若第1阶段治疗后仍存在盆底功能障碍,应进行必要的补充或强化性盆底康复。4、产后1年~产后3年:盆底康复的“有效期”对于产后1年内未及时进行盆底康复的女性,该时期可作为一个“亡羊补牢”的治疗阶段,但康复治疗的疗程可能会更长,治疗效果也不如“黄金期”和“关键期”明显。怀孕、分娩几乎是每位女性人生的必由之路,善待自己、关爱盆底、及时康复、防止后患,是明智的做法。不正确的盆底肌肉训练,可能导致事倍功半,甚至起反作用。建议在医生指导下,评估盆底肌损伤情况,应用综合技术,有针对性进行盆底康复训练。
盆底康复,个体化治疗是关键广州中医药大学第一附属医院妇儿中心产科 李艳芳近年来,我国的产后妈妈对于产后盆底康复逐渐有了更多的了解和重视。大家都想做盆底康复,都在做盆底康复,然而,怎样的盆底康复治疗才是科学有效的呢?让我们来谈谈“个体化”的问题。一、个体化评估是有效盆底康复的前提盆底康复治疗就像一般的疾病治疗一样,正确的评估和诊断,才能指引制定正确的治疗方案。每个产妇的盆底损伤情况不同,每个人初始的肌肉收缩能力、学习能力都是有差异的。因此,在进行盆底康复治疗之前,医师将会对产妇进行全面的病史询问、体格检查和Glazer盆底表面肌电评估(简称“Glazer评估”),并对各种检查结果,进行个体化分析和判断,为个体化治疗方案的设计做准备。盆底肌分快肌和慢肌两种类型,其中,慢肌约占70%,快肌约占30%。顾名思义,慢肌的收缩速度慢,收缩时力量较小,但持续时间长,不易疲劳,对维持姿势和盆底的支撑功能起重要作用;而快肌的收缩速度快,收缩时力量较大,但收缩不能持久,易疲劳,在控尿、控便及性功能正常发挥中起重要作用。Glazer评估是使用生物反馈治疗仪,采用经阴道的电极记录盆底肌的运动电位,经过信号处理技术,在进行一系列收缩和放松运动中,直观地评估盆底慢肌和快肌的功能状态。较传统的手法检测更为客观、准确、全面,并能分别对慢肌和快肌的肌力、肌肉收缩的稳定性和协调性等指标进行量化。因此,能更好的帮助医生制定个体化治疗方案。二、个体化治疗是有效盆底康复的关键盆底肌属于骨骼肌,具有所有骨骼肌的共同特性,就是可以通过锻炼提升肌力。每个产妇的盆底损伤情况不同,部分产妇慢肌收缩能力较好,部分产妇快肌收缩能力较好,有小部分产妇甚至无法识别盆底肌肉收缩。因此,产后盆底肌肉康复是无法统一治疗标准和固定训练模式的,必须遵循个体化治疗原则,针对每个产妇的自身情况以及康复过程中的效果及时调整,制定个体化的训练模式和方案。只有这样,才能做到“事半功倍”。(一) 盆底肌电刺激治疗的个体化 盆底肌电刺激是指通过阴道的肌电探头发射出低频电流,刺激盆底肌肉被动地进行收缩和放松锻炼,调节神经肌肉的兴奋性,促进局部血液循环,达到增加肌力的效果。电刺激治疗可以帮助盆腔肌肉十分软弱无力,或是无法找出正确肌肉群的女性找出正确的盆底肌肉。在盆底肌训练中,应根据每个个体的情况选择给予电刺激的方案和时机。例如,如果产妇的盆底肌肉不会收缩,或者很弱,可以给予个体化参数的电刺激,电刺激强度选择以产妇可以耐受且不感觉疼痛的上限为最佳。又例如,锻炼慢肌和锻炼快肌所使用的电刺激频率是不同的;松弛型和过度活动型盆底功能障碍的产妇所使用的电刺激频率也是不同的。此外,由于电刺激本身存在耐受过程,在康复过程中,常常需逐渐上调电刺激参数以达到最好的效果。(二) 盆底生物反馈治疗的个体化 生物反馈疗法是指使用生物反馈治疗仪,在阴道内放置肌电探头,把不易被感知的盆底肌肉收缩产生的肌电信号转化成看得见的压力曲线图像以及听得见的声音提示,使产妇更清楚、更直观地了解自身盆底肌的收缩和放松功能状态,指导产妇进行正确的、自主的盆底肌肉训练。任何肌肉的训练都需考虑三个要素:超负荷、特异性、保持性。“超负荷”是指在正确收缩盆底肌的前提下,通过设定达到或略超过“极限”的标准来不断提高盆底肌肉收缩强度。因此,需要根据Glazer评估结果设定个人的超负荷阈值,如果阈值设定过高,超出产妇的能力,容易使产妇对治疗失去信心;如果设定过低,则达不到最大的训练效果。“特异性”是指针对每个产妇盆底肌肉损伤的类型的不同,选择不同的肌肉训练模式。如果以慢肌损伤为主,选择慢肌强化训练模式,如果以快肌损伤为主,则选择快肌的强化训练模式。最后,人鱼线和马甲线也不是一天练成的,有计划、循序渐进、持之以恒地进行训练,完成治疗疗程,后续配合凯格尔训练或阴道哑铃等家庭康复治疗,可长期保持疗效,这就是盆底肌肉训练的“保持性”。不正确的盆底肌肉训练,可能导致事倍功半,甚至起反作用。产后妈妈们,在产后半年的黄金期内,赶紧进行专业的、个体化的盆底康复治疗吧!
“十月怀胎,一朝分娩”,准妈妈们想要顺产,不是光靠分娩前多爬爬楼梯就可以的,导致难产的原因有很多,例如骨盆狭窄、先天性子宫畸形等,是孕妇无法通过自身努力解决的因素,不是这篇文字讨论的范围。除掉这些因素,仍有很多因素是可预可防的,但需要准妈妈在整个孕期,乃至准孕妇在孕前就充分准备的。也就是说,“顺产”这门功课,是绝对不能临急抱佛脚的。想要顺产的准孕妇或准妈妈们,请在以下不同阶段,对号入座,做好备课,以帮助你们顺利分娩:1、孕前准备对于已经分娩过孩子的准孕妇,最好注意做好避孕,控制两个孩子之间的分娩时间间隔。顺产者的时间间隔应至少1年,剖宫产者应至少1年半,最好是2~3年,以保证子宫内膜在上次分娩后有足够的时间修复,减少前置胎盘,尤其是中央性或部分性前置胎盘的可能。2、早期妊娠(孕12+6周以前)孕11~13周左右的彩超检查(NT检查)十分重要,尤其是对于平时月经周期不规则,或者哺乳期月经未来潮时受孕的孕妇,该彩超检查能够比较准确的帮我们确定预产期,决定合适的住院待产和催产引产的时间,避免最后因过期妊娠、胎盘功能减退、羊水过少、胎儿缺氧而失去阴道试产的机会。3、中期妊娠(孕13~27+6周)(1)定期产检,及时诊治妊娠期合并症和并发症。孕13~28周需要每4周产检一次,在每次产检时监测血压,在孕15~20周时抽血行血分析、空腹血糖、甲状腺功能等检查,在孕24~28周时行血糖方面的检查,及时发现妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺疾病等常见病,及时治疗,控制病情,将这些疾病对胎儿和孕妇带来的影响降到最低,减少因这些疾病需要剖宫产的机会。(2)科学营养中期妊娠是整个孕期中胎儿生长发育最快的阶段,孕妇需要摄入充足均衡的营养,但营养素与能量是两个概念,补充过多的能量只会导致胎儿过大和孕妇过胖,增加阴道分娩的困难。从孕4个月开始,孕妇每2周体重增长不应该超过1.5公斤。因此,在中孕期,孕妇应适当补充复合维生素,多吃肉蛋奶等含蛋白质丰富的食物,多吃新鲜蔬菜等含维生素和纤维素丰富的食物,少吃太甜或淀粉质丰富的食物,并在医生的指导下,有针对性的根据自己孕期体重增长情况及胎儿生长发育情况,决定食物的种类和数量。 4、晚期妊娠(孕28~41+6周)(1)定期产检,及时发现胎位异常或胎儿大小超标。孕28周后需要每2周产检一次,并在每次产检注意胎儿位置。对于初产妇,如果在孕30周后胎儿在孕妇子宫中的位置不正常,例如臀位、横位等,在彩超检查排除脐带绕颈或前置胎盘等情况后,可在医生的指导下通过胸膝卧位、艾炙至阴穴等方法,尽量在孕32周以前纠正胎位。对于经产妇,则尽量在孕33~34周前纠正胎位。定期彩超检查,及时发现羊水减少。每次产检通过测量体重和宫高监测胎儿大小。孕晚期孕妇每周体重增长不应该超过0.5公斤。对于孕前体重指数正常(BMI=18~25kg/m2)的孕妇,整个孕期体重增加应控制在10~14公斤的合理范围内;对于孕前BMI介于25~30kg/m2的孕妇,整个孕期的体重增加应控制在7~10公斤左右;对于孕前BMI大于30kg/m2的孕妇,整个孕期的体重增加应控制在7公斤左右。(2)适当规律运动,做好体能储备在妊娠晚期,没有先兆早产征兆的孕妇,应该坚持每天正常的散步与行走,学习和练习有助于阴道分娩的孕妇体操或孕妇瑜伽,有意识的、规律的进行锻炼双下肢及盆底肌肉的运动。(3)科普分娩知识,做好心理准备有些准妈妈对自然分娩带来的疼痛,有一种本能的恐惧,在剖宫产手术很容易实施的今天,虽然从内心和潜意识里崇尚自然分娩,却更信服在她们看来“安全系数高”的剖宫产,从理智上愿意剖宫产。有这样认识的准妈妈们,即使选择了阴道试产,一旦真正启动分娩,强烈的宫缩引起的阵痛一开始,她们就开始慌乱紧张,大呼小叫,亲属也不能保持冷静,主动要求剖宫产让宝宝快点出来,导致人为的难产发生。(4)酌情中医调理,有助顺产成功对于一些平素体质差,或多孕多产,或两次分娩时间间隔过短身体未完全恢复的孕妇,可以在孕晚期按照中医辨证,酌情服用一些补气血的中药汤剂或药膳,调理身体。对于一些过了预产期而仍未临产,且宫颈条件不佳,即使使用催产素催产或引产也可能容易因宫颈条件不佳而阴道试产失败的孕妇,也可以考虑服用中药促宫颈成熟治疗。5、临产后临产入院后,产妇要注意适当的休息和饮食,多吃有营养、水分充足、容易消化的食物,心理上不要过分紧张和恐惧。宫口开大2~3公分后,根据自身对疼痛的耐受性选择是否需要镇痛分娩。等待分娩的准妈妈,最好不要过多考虑异常问题。医生和助产士会尽力帮助你,给予母子最大的安全保障。准妈妈自己不必放大“假想难产”的程度。最后需要强调一下,虽然我们经过了孕前以及孕期充分的准备,临产后带着一个期待顺产的热忱的心来到医院,但阴道分娩的过程存在着太多不可预知的因素,尤其是对于初产妇,需要在母子安全的情况下才考虑充分阴道试产,否则,产妇及家属不应该走向另一个极端,在母胎存在明显危险的情况下仍坚持要求阴道分娩。祝每一位准妈妈孕期顺利,快乐生产!本文系李艳芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。